Odpovídá:
MUDr. Juraj Ružek
primář Dětského a novorozeneckého oddělení Nemocnice Slaný
„V současné době mají ženy úplně jiná očekávání, než tomu bylo před několika lety. Dnes chce nastávající maminka přijít do porodnice, kde to dobře vypadá, personál se nestydí usmát, a pokud nastane nepředvídatelná situace, má se žena kam s důvěrou obrátit,“ říká MUDr. Juraj Ružek, primář Dětského a novorozeneckého oddělení Nemocnice Slaný. Prozradil nám, jaké jsou nové trendy v oboru, jak se promítají do každodenní praxe a jaké benefity přinášejí pro maminky a jejich miminka.
Jak se péče o novorozence změnila během posledních dvaceti let?
Je potřeba zmínit, že péče o novorozence je v České republice na špičkové světové úrovni. V současnosti se preferuje péče „šitá na míru“. To souvisí i s legitimními požadavky rodičů na péči o jejich dítě. Konzultace porodního plánu je dnes v porodnici běžnou záležitostí, a to je podle mě dobře. My pediatři a neonatologové určitě více preferujeme partnerský vztah s dítětem a jeho zákonným zástupcem.
Jednou z medicinských oblastí, kde došlo k výrazné změně, jsou novorozenecké screeningy. V současnosti se vyšetřuje dvacet nemocí s cílem odhalit chorobu dříve, než vypukne. Podstatou screeningu je vlastně kombinace proměnných. Jde o poměrně dobře dostupný test, který má vysoký záchyt onemocnění. I když je samotná choroba ze své podstaty nevyléčitelná, její projevy léčitelné jsou, proto kvalita života může po dlouhé roky zůstat poměrně dobrá.
Jak se v porodnicích změnil kontakt matky s dítětem?
My doufáme, že se kontakt matky s dítětem nezměnil, pouze dochází ke zkvalitňování zázemí pro matku a dítě v porodnici, kde můžeme přispívat k intimnějšímu prostředí a k budování jejich vztahu.
Spíš zažitou samozřejmostí nežli změnou je tzv. rooming-in, tedy nepřetržitý pobyt rodiče s dítětem, který v naší porodnici funguje už řadu let. Když to stav novorozence jenom trochu dovoluje, standardem je také bonding (kontakt dítěte s matkou kůže na kůži), časné přiložení dítěte k prsu či pozdní podvaz pupečníku. V situacích akutního ohrožení života je alternativou k poslednímu zmíněnému tzv. milking pupečníku, tedy přesun krve od placenty do těla novorozence rukou. V loňském roce jsme zakoupili zařízení pro nahřívání deček a plen, které umožní poctivější bonding i maminkám po císaři stejně jako těm po spontánním porodu. Sekce se provádí na sterilním sále, přibližně při teplotě 22–23 °C. To je pro nahé mokré miminko velmi málo. Když ale nahřátou dečkou dítě přikryjete, lépe si udrží tělesnou teplotu a nepodchlazuje se. Může pak u maminky zůstat skin-to-skin, tedy kůže na kůži.
Dříve se dítě po porodu odnášelo, aby lékař zkontroloval, zda je vše v pořádku. Jak je to dnes?
Když to není nutné, do kontaktu mezi matkou a dítětem nezasahujeme. Pokud však jako profesionálové vidíme nějaký náznak toho, že nemusí být vše v pořádku, musíme na chvilku proces bondingu v zájmu zachování bezpečnosti přerušit. Mnoho žen si přeje, abychom dítě vyšetřili na jejich břiše, ale když se něco děje, potřebujeme provést důkladnější kontrolu na lépe osvětlené pracovní ploše, která se nachází ve stejné místnosti.
Třeba za sebe mohu říci, že když stabilizuji nebo resuscituji miminko, vždy se ptám, zda chce být u toho přítomný například tatínek. Během potřebných kroků stabilizace krok za krokem informuji o nutných zásazích maminku, popřípadě oba rodiče, a zapojuji je do péče. Není to tedy tak, že bychom miminko někam odnášeli. Pokud usoudíme, že je vše v pořádku, dítě zase vrátíme na břicho matky.
V takových situacích ovšem může dojít k nedorozumění. Maminka vidí, že dítě křičí, dýchá, ale už si nevšimne, že je například fialové, špatně prokrvené – profesionál to však registruje a ví, že mu kupříkladu musí dát kyslík a podívat se, proč tomu tak je a jestli jde jen o chvilkovou záležitost nebo je potřeba větší zásah. Většina dětí ale po porodu nevyžaduje prakticky žádnou péči pediatra, pouze jeho kontrolu.
Jak se díváte na nový trend ambulantních porodů, při nichž maminka s miminkem opouštějí porodnici pár hodin po narození?
Zdálo by se, že ambulantní porod je novým trendem, ale v dávných dobách lidé běžně rodili mimo porodnici z různých důvodů, včetně ekonomických. Samozřejmě se to pojilo s vyšší mírou zdravotních komplikací a úmrtnosti. Medicína během 20. století zvítězila, ale začala méně počítat s individuálními potřebami jednotlivce.
Ambulantní porod – tedy propuštění do domácího prostředí zhruba 12 hodin po porodu – je jednou z možností, kterou vnímáme s respektem a umožňujeme ji, pokud jsou maminka i miminko v pořádku.
Tato forma porodu ale vyžaduje pečlivou přípravu a domluvu předem. Je potřeba koordinace s porodníkem, pediatrem, praktickým lékařem i oddělením, kde porod probíhá. Z našeho pohledu jde o kompromis mezi domácím porodem a „klasickým několikadenním pobytem v porodnici“.
Podmínkou ambulantního porodu je dobrý zdravotní stav matky i dítěte a zajištěná následná péče. Maminka musí mít již před porodem domluveného pediatra, který převezme zodpovědnost za novorozence, buď formou návštěvy doma, nebo tím, že bude během prvních 24 hodin dostupný alespoň po telefonu.
Rodiče mají navíc možnost využít kontrolu v dětské ambulanci nebo ambulanci lékařské služby první pomoci. V případě potřeby doplňujeme i screeningová vyšetření, pokud miminko odchází domů dříve na základě přání rodičů.
Dnes už to není tak, že by fyziologický novorozenec v porodnici pobýval nutně čtyři nebo pět dní jako tomu bylo dříve. Nyní pokud dovrší věk 60–72 hodin a je vše v pořádku, není důvod, aby v naší péči zůstával déle a následnou péči přebírá pediatr. Takto to vidí i Česká neonatologická společnost ve svém doporučení.
Jak se v malé porodnici, která je určena pro primární péči, postupuje v případě, že začne rodit maminka před 37. týdnem těhotenství?
Porodník a pediatr se spolu zkontaktují, domluví na postupu, a když to jde, přeložíme maminku na vyšší pracoviště ještě s plodem v děloze (transport in utero). Pokud to nejde, žena porodí u nás, miminko stabilizujeme a zajišťujeme následný převoz novorozence, nejčastěji do jednoho z pražských perinatologických center (Motol, Podolí, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze). Pravidelně se jako personál školíme v resuscitaci a stabilizaci novorozence simulačními technikami, jezdíme na kongresy, mladí lékaři povinně stážují v pražských perinatologických centrech.
Malá rodinná porodnice, jako je ta ve Slaném, ale naopak umožňuje individuální péči, což je další z trendů posledních let. Vnímáte změny v přístupu k rodičkám?
Řekl bych, že se mění už samotné představy personálu i rodiček o porodu. Pouze laskavý a vzdělaný personál je schopen reagovat na veškeré potřeby. Představy prvorodičky jsou pochopitelně také jiné než u vícerodiček, které již mají zkušenost. Každopádně očekávání jsou v současné době naprosto někde jinde než v 80. nebo 90. letech. Dnes chce nastávající maminka přijít do porodnice, kde to dobře vypadá, personál se nestydí usmát, a pokud nastane nepředvídatelná situace, má se žena kam s důvěrou obrátit. Trendem je rodit v rodinném prostředí, mít v porodnici nadstandard, který připomíná spíše domácí pokoj než nemocnici. I takový rodinný apartmán u nás ve Slaném rodičkám nabízíme. Může v něm po celou dobu pobývat také tatínek nebo klidně celá rodina.
Které dřívější rady a doporučení týkající se kojení dnes už neplatí?
Dnes se už například nedává tolik dokrmů jako dříve, a pokud se musí podat, měly by být medicínsky odůvodněné. Též by se nemělo kojit v přesně daných intervalech, ale podle potřeby dítěte.
Dříve se doporučovalo kojit novorozence každé tři hodiny a v noci jej na krmení budit. Jak je to tedy dnes?
Pokud je dítě zdravé a narodí se s dobrou porodní váhou, není důvod mu nabízet umělou formuli. Takovému dítěti nenabízíte nic jiného než prs. Ve výjimečném případě je možný dokrm, třeba u hypoglykemie a neklidu po přisátí na prs.
Maminka ze začátku potřebuje hodně podpory a edukace, aby co nejčastěji přikládala miminko k prsu a nenechala se odradit případným neúspěchem s přisáváním, únavou či nedostatkem spánku. Častokrát je nezbytná podpora a edukace, kterou provede laktační poradkyně při ukázce, například správné techniky přisátí. Eventuelně lze použít alternativní pomůcky nebo jiný způsob kojení – stimulaci a odsávání mléka přes odsávačku, krmení kalíškem, lžičkou, krmení přes sondičku nalepenou na prso, krmení stříkačkou přes prst.
Jednoduše řečeno, pokud se chce miminko kojit po dvou hodinách, dáte mu prs po dvou hodinách, a když se bude chtít kojit po čtyřech hodinách, přizpůsobíte se. Že je vše v pořádku, poznáte podle toho, že je dítě klidné a má promočené alespoň čtyři pleny denně. Stolička někdy nemusí být i v řádech dnů.
Jestliže jde ale o předčasně narozené dítě anebo se novorozenec narodil s nízkou porodní váhou, pak začínáme s časným dokrmem. I takové dítě se ale přikládá co nejčastěji k prsu, maminka si několikrát za den odsává mlezivo či mléko, a to pak dítě alternativním způsobem vypije. Když se mamince ustálí dostatečná tvorba mateřského mléka, začne výlučně kojit.
Podává se umělé mléko v lahvi?
Umělá formule se podává v lahvi u nekojících matek, popřípadě u dětí od surogátních, tedy náhradních matek.
Klasickou lahev používáme na uchovávání odstříkaného mateřského mléka, které si maminky ukládají do lednice. Mléko i umělá formule se podává obvykle stříkačkou, ke které se přiloží prst. Dítě saje prst a pod tlakem současně vysává obsah stříkačky. Musí tedy vyvíjet srovnatelnou námahu, jako kdyby sálo z prsu. Není to tak, že by dostalo flašku s dudlíkem s velkou dírkou, kde si potáhne a vysaje to celé. Stejně tak se nedává jako šidítko dudlík, s výjimkou doby, kdy je již ustálené výlučné kojení.
Když je maminka několik dní unavená a přetížená, může být péče o miminko náročnější. I proto je pochopitelné, že někdy sáhne po dudlíku jako pomocníkovi na uklidnění miminka. Každý rodič se rozhoduje podle své situace a my tu nejsme od toho, abychom někoho soudili. Respektujeme rozhodnutí rodičů.
Setkal jste se při své práci i s nějakými mýty?
Ano. Často slýchám i od kolegů, že když dítě po porodu hlasitě křičí, je vše v pořádku. To rozhodně není pravda. I křičící dítě může potřebovat krátkodobou neinvazivní podporu dechu a vyšší dohled lékaře nad poporodní adaptací.
Často rozšířeným mýtem je také tvrzení o „silném“ a „slabém“ mléku. Jednoduše řečeno, kvalita a složení mléka se přizpůsobují potřebám dítěte v daném věku. Nebo jinak, existuje tzv. přední a zadní mléko. To přední uspokojuje u miminka žízeň a zadní, bohaté na bílkoviny a tuky, ho zasycuje.
Jak vnímáte trend komunitních porodních asistentek, kdy se porodní asistentka stará o ženu už v průběhu těhotenství, připravuje ji na porod, následně je s ní při porodu a pak poskytuje poradenství po narození dítěte?
Toto je v podstatě západní model, který se u nás etabluje, a myslím, že u nás bude stále častější. I my ho v naší slánské porodnici nabízíme. Porodní asistentka, i společně s dětskou sestrou, mohou maminku po domluvě navštívit v šestinedělí doma a pomoci jí, s čím je potřeba. Mně osobně se to líbí, a kdybych byl žena, tento „servis“ bych uvítal.
Komunitní porodní asistentky mají určité kompetence, takže nekomplikovanou graviditu a fyziologického novorozence mohou odrodit i samy. De facto je porodní asistentka ekvivalentem odbornosti dětské sestry, takže o novorozence může i pečovat. Do určité míry by to mohlo do budoucna přinést také odlehčení současné situace v primární pediatrii. Je však třeba dodat, že komunitní porodní asistentka samozřejmě nemůže ve všem suplovat pediatra a nenahrazuje pravidelné kontroly miminka u dětského lékaře.
